初回産後ケアのご予約

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ご利用の前月の1日からご予約可能です(例:11月のご希望は10月1日からご予約承ります)

※こちらは「初回産後ケアご予約フォーム」です。
2回目以降のご利用は、お問い合わせフォーム・LINE・お電話から承ります。
※メール送信後3日以内に返信のない場合は、お電話にてご連絡ください。
また、お使いのメールソフトの設定によっては、迷惑メールフォルダやゴミ箱へ移動している場合がございますのでご確認ください。

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お名前
電話番号
メールアドレス
西東京市・東久留米市産後ケア事業をご利用される方へ
利用申請はお済みですか?

*自治体の産後ケア事業を利用されない方は未申請を選択ください。

*自治体の産後ケアをご利用希望の場合は、
健康課で申請後ご予約ください。

ご予約内容
ご予約希望日

*ご希望日時に添えないことがあります。近い日程でご案内します。
*ショートステイの方は何日から何日まで希望かもお願いいたします。



※日曜日、祝日は休業日になります。
※ショートステイは土曜日11時までご利用できます。
※デイサービスは月曜日〜金曜日のご利用になります。

出産日(出産予定日)

*対象は生後4ヶ月未満まで

お住まいの市区
ご出産の経験
今回ご出産した(する)お子様の人数
お母様の持病・治療中の疾患の有無
(内科、外科、精神疾患、感染症等も含む)

※「有」の方は疾患名をご記入ください

お母様の内服薬の有無

※「有」の方は薬名をご記入ください

お子様の持病・治療中の疾患の有無

※「有」の方は疾患名をご記入ください
※妊娠中の方は「無」にチェックを入れてください

お子様の内服薬の有無

※「有」の方は薬名をご記入ください
※妊娠中の方は「無」にチェックを入れてください

食事で食べられないもの・苦手なものの有無

※「有」の方は内容をご記入ください

アレルギーの有無

※「有」の方は原因物質をご記入ください

その他ご質問・ご不明な点

以下ご一読いただき、ご承諾いただきましたら、最後にチェックボックスをご入力ください。

ご利用案内

【デイサービス・ショートステイ共通】

・持ち物
ここみ助産所のホームページをご参照ください。
・ご利用時間
デイサービス:午前10時から午後16時まで
ショートステイ:午前10時から退院日午前11時まで
・キャンセル
キャンセルは前日午前10時までにご連絡ください。
土日はメールでご連絡ください。
当日キャンセルは理由を問わず、1回分の料金を請求いたします。
*西東京市の産後ケア事業をご利用の方
デイサービス:2,500円 ショートステイ:7,000円のキャンセル料がかかります。
*東久留米市の産後ケア事業をご利用の方
1回分のご利用が取り消されます。
・注意事項
ご利用日に発熱または風邪症状(鼻水、咳、下痢など)があれば、ご利用できません。
駐車場をご希望の場合は、お電話ください。(事前予約必要、他の方がご予約の場合はご利用できない可能性がございます)

【ショートステイの方】

・ミルク
ミルクは「明治ほほえみキューブ」「ピジョン母乳実感」のご用意がございますが、いつも使用しているものをご希望する場合はご持参ください。
・衣類とおむつ
赤ちゃんの衣類はサイズ50から60までございますが、それ以上のサイズはご持参ください。
おむつはMサイズまで用意しております。
・母子同室
夜間は安全面を考慮し、基本母子同室になりますが、一時預かりは可能です。(当日ご相談ください)


メールを確認後、3日以内に助産所から返信いたします。
返信が無い場合は、助産所へ直接お電話ください。
(電話番号:042-478-6793)

お電話からのご予約・お申し込み・お問い合わせ

TEL:042-478-6793

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